2021年度ポケットブック・名刺入力フォーム

2021年度ポケットブック・名刺入力フォーム

内容を記入後、一番下の確認ボタンを押してください。
次ページで記載内容の確認後、送信ボタンを押してください。
※次ページで送信ボタンを押さないと送信になりませんのでご注意ください。
送信後は記入いただいたメールアドレスに確認の自動返信メールが送信されます。内容に修正がある場合等は明石までご連絡ください。

名刺の枚数※必須

氏名※必須

入会年度※必須

会員No※必須

血液型※必須

生年月日(西暦)※必須

メールアドレス※必須

自宅住所

-

自宅電話

- -

携帯電話

- -

勤務先・会社名

役職

勤務先・会社住所

勤務先・会社電話

ホームページアドレス

ロム委員会・役職※必須

ロム役職名

出向先委員会名

出向先役職

ハンドブック用事業内容・PR etc (80字以内)※必須

名刺用顔写真

×
※昨年と同じ写真を使用する場合は添付しなくて大丈夫です